Conforme prometido, segue os links para download no final deste post.

Que tal semana que vem mais uma matéria menos “pesada” mas ainda falando de Saúde? Adianto-lhes uma coisa: é um documento BOMBÁSTICO!

Fiquem com a segunda e ultima parte desta:

 

Aquecer e queimar

O Relatório da OMS relata (página 2) que “o tabaco que é posto no fornilho é muito úmido (e também adocicado e flavorizado): não queima de maneira auto-sustentável”. Essa frase é muito confusa. Primeiro, deveria falar sobre os diversos preparados e misturas de fumo. Apenas um tipo de tabaco, tumbâk (que é o tabaco cru), é “muito” úmido porque, antes de ser posto no fornilho, ele é deixado de molho na água e então espremido para remover grande parte da água. O outro tipo, referido com “adocicado e flavorizado”, é processado de forma diversa. Ele contém glicerina. Além disso, no caso do “tabaco cm sabor”, é defitinivamente errado dizer que a mistura é queimada. Ela é simplesmente aquecida e esse é o ponto crucial [13]. A evidência disso é dada pelas reais temperaturas atuantes que podem ser medidas durante o processo. Elas são abaixo ou por volta de 100°C, uma cifra bem diferente daquelas que podem ser medidas na ponta de um cigarro (850-900°C). Nessas condições, a variação de calor permite reações químicas do tipo Maillard entre as funções dos aldeídos dos açúcares – especialmente nos elementos do melaço – e compostos de nitrogênio, particularmente amônia (NH4OH) usado por produtores de tabaco para produzir vários compostos aromáticos [3,14].Ademais, até onde o alcatrão é preocupante, todos os especialistas sabem que o que faz deste perigoso e cancerígeno não é a sua quantidade, mas a sua qualidade. De um lado, essas qualidades dependem da grande extensão da temperatura da qual o alcatrão é produzido. De outro, saber a quantidade grosseira de alcatrão é inútil, por conta que seus componentes nocivos, como por exemplo, nitrosaminas, hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, representam uma mesma variável e, em qualquer caso, pequena porcentagem do peso total, o qual, portanto, não são um expoente de valor de sua nocividade. Isso é verdade para a fumaça do cigarro, então a produção de alcatrão medida pela máquina de fumar não deveria ser impresso nas embalagens de cigarro, pois dá ao fumante uma informação falaciosa sobre o perigo real. Isso é mais verídico ainda para o fumo de arguilé, que é muito mais variável. Mais uma vez, podemos perceber que fumar arguilé é muito específico a esse respeito. Nessas condições, mesmo a fumaça inalada pelo fumante passivo (página 4 e 5 do relatório da OMS)  é completamente diferente daquela produzida pelos cigarros [15].

Crianças

Somos informados (página 4) que “no Sudoeste da Ásia e Norte da África, não é incomum para as crianças fumarem com seus pais”, citando o autor de uma chamada “expedição” de papel onde se pode ler que: “ É socialmente aceitável para um pai oferecer aos seus filhos adolescentes narguilé, de uma forma semelhante a um francês que oferece aos seus filhos e filhas experimentarem um vinho”[16].Apesar do fato de que esta observação é muito pessoal e anedótico, isso não significa, absolutamente, que as crianças “fumam com seus pais”, que é uma afirmação totalmente suportado em contradição com todos os dados disponíveis antropológicos que descrevem um pouco o início do narguilé como uma espécie de “rito de passagem”[3,17].

Mais recente, as estatísticas epidemiológicas na Síria, um país árabe, são bastante claros a esse respeito [18]: “A idade da iniciação diferiram de acordo com método de fumar e sexo. Em média, os homens iniciaram o uso de cigarros com a idade de 17,9 (5,3) anos e narguilé aos 25,5 (9,1) anos, enquanto as mulheres iniciaram o uso de cigarros em 22,5 (8,4) anos e narguilé aos 28,9 (9,9) anos (p, 0,05 para todas as comparações de gênero e tabagismo método pelo teste t “).

Mulheres

Na mesma linha, podemos ler (página 4) que “em alguns países em que o fumo de cigarro está concentrado entre os homens, fumando narguilé parece mais uniformemente distribuída entre ambos os sexos”. Isso pode ser verdade em alguns países, mas errado em outras. Por exemplo, na Tunísia e na Líbia, o tabagismo ainda é um domínio masculino, mas “narguilé” também. Nessas condições, a generalização deve ser evitada porque não há nenhuma “regra” neste domínio e que esta questão precisa ainda comparativista pesquisa antropológica, que já começou há uma década [15,19] (ver Figura 3).

Figura 3. Mulher Palestina Traditional e Narguilé.

Novo carvão

O relatório da OMS constata (página 5, 5ª conclusão) que “fontes de calor comumente utilizadas para queimar o tabaco, como cilindros de madeira ou carvão, são propensos a aumentar os riscos à saúde porque quando tais combustíveis são queimados, produzem suas próprias toxinas, incluindo altos níveis de monóxido de carbono, metais pesados e elementos químicos cancerígenos”. Esses perigos listados associados com o uso do novo carvão de acendimento rápido são erroneamente atribuídos à duas referências citadas [7,8]. Até onde se sabe sobre o monóxido de carbono, os estudos acima mencionados se baseiam somente nesse novo carvão e nenhuma comparação com o carvão natural ou com os antigos carvões foi realizada. Há somente um estudo no mundo que demonstra que um carvão de acendimento rápido produz maiores níveis de monóxido de carbono do que o carvão natural [20].

 

Sobre metais pesados, o novo carvão de acendimento rápido pode ser uma fonte, assim como o próprio tabaco, o alumínio e até a cobertura metálica (particularmente do fornilho). Portanto, como não há estudo para saber sobre a composição e efeitos na saúde dessa nova fonte de calor, pesquisadores estão altamente encorajados a clarificar essa questão [3,5,6,13,21].

Em qualquer caso, se somente pegarmos dois números impressionantes, aqueles da assustador produção de fumaça e do monóxido de carbono, 6870 mg e 143 mg respectivamente [7,8], eles não refletem a realidade da fumaça do arguilé. Por exemplo, os resultados para os níveis principais não estão de acordo com um estudo prévio de Salem concluindo que o conteúdo desse metal era significantemente mais alta no cigarro do que no arguilé. [22]. Outro dado de estudos não publicados demonstra que o arsênico sequer foi detectado. Isso porque a máquina de fumar arguilé que foi usada [7,8] foi ajustada para soprar parâmetros comuns supostamente para refletir números variáveis, de fato, de uma forma dramática e durante um longuíssimo período de tempo (uma hora). Este é um modelo distorcido da real comportamento humano ao fumar arguilé [12].

Redução de danos

Neste campo (Página 5, conclusão 8), não haveria “nenhuma prova de que qualquer aparelho ou acessório pode fazer fumar narguilé mais seguro”. Por muitas razões, não há nenhuma prova. Por exemplo, e contrariamente a uma ideia generalizada entre os ativistas de controle do tabaco, o narguilé mercado ainda está nas mãos dos “tradicionais” os segmentos da economia, em particular localizada no sul chamado. Os produtores desses dispositivos não possuem as instalações de investigação de uma empresa internacional, como a RJ Reynolds, cujos cientistas publicam seus estudos em revistas internacionais biomédica. Por exemplo, há uma certa quantidade de literatura sobre os cigarros Eclipse, baseado no princípio de fumar narguilé porque cozinha o tabaco em vez de queimá-lo. Entretanto, as técnicas de redução de danos já foram apresentadas pelos autores dos estudos de alta qualidade no domínio da investigação sobre fumar narguilé. Por exemplo, Shafagoj na Jordânia sugere a “motivaram fábricas para produzir HB [gluglu, hookah ou seja] filtros a serem inseridos para o bocal. Além disso, o pH, resinas ou outras modificações podem ser feitas no HB água para melhorar suas propriedades de filtro ”. [23]. Na Arábia, Zahran início mencionou a existência de um dispositivo que, obviamente, reduz, para não dizer inibe a produção de monóxido de carbono: uma resistência elétrica usada em vez do carvão [24].

Infecções

O relatório afirma (página 5, 9) conclusão de que “o compartilhamento de uma mangueira de arguile representa um sério risco de transmissão de doenças infecciosas, incluindo tuberculose e hepatite”. Esta afirmação é erroneamente atribuído a pesquisadores [25] que não são os autores de estudos sobre tais riscos. No caso da hepatite, estes estudos foram exercidas por Habib et al. Medhat [26] e et al. [27]. Quanto à tuberculose, que eram exercidas, recentemente, por Munckhof et al. [28] e muito tempo antes por Salem et al. [29]. Além disso, o risco não é tão “sério”. Se tivesse sido assim, o mundo teria testemunhado epidemias correspondentes ao longo dos últimos séculos. Isso não aconteceu. Finalmente, observamos que o plástico asséptico bocais descartáveis pessoais são sempre servidos aos fregueses nos “hookah lounges” ou durante as elegantes “hookah parties”. De um modo geral, os riscos não estão claramente estabelecidos por causa de uma metodologia não-rigorosa (utilização simultânea de outros produtos [ex qat, cigarros, bidis, etc], fortemente higiene negligenciada, o perfil atual e na carreira remoto e recente de fumantes não especificada, etc .) [13,21].

Cenário para a epidemia

Lemos (n º 10, página 5) que “o tabaco de narguilé é muitas vezes adocicado e adicionado sabor, tornando-o muito atraente, o cheiro doce e sabor da fumaça pode explicar porque algumas pessoas, particularmente jovens que de outra forma não seria o uso do tabaco, começam a usar narguilé”. Esta citação refere-se a um estudo que realmente propôs um “cenário” errado para o desenvolvimento recente de uso de narguilé na Síria [30]. Segundo ele, a informação de canais árabes de televisão por satélite seria grandemente responsável pelo desenvolvimento da mania do narguilé. Este argumento não é consistente em todos os complexos e a resposta foi tratado em um documento-chave [3]. A principal razão é que os filmes antigos egípcios, que todos os telespectadores do mundo árabe lembro muito bem, já estavam fortemente com os fumantes de narguilé muito antes da recente epidemia do arguile e o surgimento de canais de televisão por satélite. Além disso, também está em contradição com um documento citado como referência-chave no relatório e reveladora: “filmes antigos egípcios apresentaram grupos de homens tomando chá de menta ou café forte em cafés e fumando narguilé por muitas horas” [16]. Infelizmente os pesquisadores, esse tipo de análise rápida de uma situação complexa antropológica levou das equipes muito citados neste relatório a percorrer de forma semelhante [31].

“Vício em nicotina”

Nós consideramos que não é necessário insistir muito nas dimensões médicas e biomédicas dado que as condições metodológicas são respeitadas para que se evite uma frequente  e grande propensão (3,5,6,13,21).

Também esperamos que num futuro próximo o dogma do vício da nicotina seja deixado de lado quando abordados os aspectos da dependência. Por um lado, isso não condiz com o campo do uso do arguilé, e os resultados de um estudo mantido por um dos grandes colaboradores mencionados nesse relatório é bem claro: cerca de 3/4 dos entrevistados declararam que foi fácil de largar o uso do arguilé (32). Por outro lado, na medida que a dependência é uma preocupação, há um sério debate sobre o principal papel da nicotina na dependência (33,34). De fato, estamos convencidos que as descobertas futuras das crescentes pesquisas sobre arguilé irão reconsiderar a questão da dependência do tabaco em geral e a questão da dependência do cigarro em particular. As pessoas não usam o arguilé necessariamente por conta da nicotina, e outra evidência disso é que os “bares de arguilé” já oferecem misturas vegetais, sem tabaco, com gosto/cheiro de frutas, para se usar como fumo. A importância dos sabores (somente no caso do tobamel) faria dessa dependência algo bastante similar com aquela induzida pelo café. Não somente nicotina, mas inibidores MonoAmino Oxidase (MAOI), outros secundários dependentes-indutores alcalóides de baixa dosagem, ligandos dos receptores opióides, e outras substâncias, podem exercer certo papel no processo de dependência (34).

Principais estudos

Globalmente, talvez queiramos saber porque estudos controversos (7,8,9,35,36 ) são citados nesse relatório (OMS) enquanto outros novos e úteis estudos dirigidos por Hoffman (9), Rakower (10) e Salem (22,29) não são.  Esta é a parte mais pesarosa, pois estudos que seguem as premissas tradicionais e os experimentos correspondentes foram baseados no uso de carvão natural, n que a confiabilidade nas premissas tradicionais e ao no novo carvão de acendimento rápido que causa, entre outras coisas, uma superprodução de monóxido de carbono (20). De fato, o que é interessante para os fins da comparação científica, é que a diferença básica entre o uso tradicional (quatro séculos) social do arguilé e o uso contemporâneo é a natureza da fonte de calor.

Referências bibliográficas:

7. Shihadeh A Investigation of mainstream smoke aerosol of the argileh water pipe. Food and Chemical Toxicology 2003 , 41:143-152

8. Shihadeh A, Saleh R Food and Chemical Toxicology : Polycyclic aromatic hydrocarbons, carbon monoxide, “tar”, and nicotine in the mainstream smoke aerosol of the narghile water pipe. Food and Chemical Toxicology 2005 , 43(5):655-661,

9. Hoffman D, Rathkamp G, Wynder EL Comparison of the yields of several selected components in the smoke from different tobacco products. Journal of the National Cancer Institute 1963 , 31:627-635.

10. Rakower J, Fatal B Study of Narghile Smoking in Relation to Cancer of the Lung. Br J Cancer 1962 , 16:1-6.

20. Sajid KM, Akther M, Malik GQ Carbon monoxide fractions in cigarette and hookah.  J Pak Med Assoc 1993 , 43(9):179-182

22. Salem ES, Mesrega SM, Shallouf MA, Nosir MI Determination of lead levels in cigarette and goza smoking components with a special reference to its blood values in human smokers. In The Egyptian journal of chest diseases and tuberculosis. Volume 37. Edited by: Radwan GN, Mohamed MK, El-Setouhy M. Israel E: Review on waterpipe smoking; 1990. J. Egypt. Soc. Parasitol 2003 (Dec), 33, Suppl 3 1051-1071.

29.       Salem ES, Abdel-Hakim M, Hanafi A Goza versus cigarette smoking among patients with pulmonary disease. The Egyptian journal of chest diseases and tuberculosis 1973 , 16(2):121-140.

35. Chaouachi K E-Letter to the Editor: Serious Errors in this Study. [http://tc.bmjjournals.com/cgi/eletters/13/4/327] webcite – Tobacco Control  – 2004 (2 Dec)

36. Chaouachi K Post-publication Peer Review : Errors in this New Review. [http://pediatrics.aappublications.org/cgi/eletters/116/1/e113] webcite – Pediatrics – 2005 (15 Aug).

Prevenção

Prevenção é a mais importante e urgente questão e nenhuma das ações sugeridas (página 7) é dada nesse relatório (OMS) enquanto a catástrofe na saúde pública é iminente e muitas ideias poderiam imediatamente serem postas em prática para evita-la e reduzir o dano causado por essa bem difundida nova forma de fumar.

- Chaouachi K Le narguilé: analyse socio-anthropologique. Culture, convivialité, histoire et tabacologie d’un mode d’usage populaire du tabac. In Transdisciplinary doctoral thesis, Université Paris X (France). ANRT (Lille); 2000.

- Chaouachi K Presentazione del narghilè e del suo uso. Guida critica della letteratura scientifica sul narghilè (shisha, hookah, waterpipe). Dalle origini ai giorni nostri : necessità di un approccio interdisciplinare socio-antropologico, medico e farmacologico. [http://www.tabaccologia.org/archivio.htm] webcite – Tabaccologia 2005 , 1:39-47.

- Chaouachi K Narghile: aspetti chimici e farmacofisiologici. [http://www.tabaccologia.org/archivio.htm] webcite Tabaccologia 2005 , 3:27-33.

- Chaouachi K Patologie associate all’uso del narghile. [Eng. Narghile-Related Diseases]. [http://www.tabaccologia.org/archivio.htm] webcite – Tabaccologia 2006 , 1:27-34.

- Chaouachi K Shisha, hookah. Le narguilé au XXIe siècle. Bref état des connaissances scientifiques. Le Courrier des Addictions 2004 , 6(4):150-152.

- Chaouachi K Narghilé: un problema di Sanità Pubblica. Tabaccologia 2006 , in press. http://www.tabaccologia.org/archivio.htm – webcite

Estado da pesquisa

O estudo diz (página 6) que “supreendemente há pouca pesquisa sobre o uso de tabaco em arguilé, dado especialmente que há milhões de fumantes de arguilé e que o seu uso se espalha pelo globo.”. É verdade que pouquíssima pesquisa foi feita sobre o assunto. Porém, realizar uma bibliografia exaustiva não foi uma tarefa sobre-humana, e o relatório da OMS deveria ter feito isso. Nós pessoalmente lamentamos que os autores nunca mencionaram as mais novas e robustas pesquisas antropológicas que existem nesse campo, que contém muitas ideias para o desenvolvimento de estratégias da prevenção e da cessação pretendidas. Esses documentos foram amplamente divulgados entre os anos de 2000-2005 na comunidade internacional dos pesquisadores de controle de tabaco e ativistas, particularmente através da rede Globalink. Resumos em inglês, traduções e comentários de suas descobertas foram disseminadas em larga escala.

Drogas

Pode-se ler também que não haveria necessidades de pesquisa para ”a relação entre o narguilé e o uso de outras drogas, incluindo maconha” (página 6). Vamos recordar que um livro página 262 científica, inteiramente dedicada a este tema, foi publicado já em 1997 [38].

Conclusão

Esperamos que esses comentários sejam úteis em futures estudos que, insistimos, devem ser claros e objetivos, se quisermos que sejam aceitos, haja vista que suas recomendações afetam profissionais da saúde, ativistas de prevenção, pesquisadores e os fumantes esporádicos ou regulares por todo o mundo. A Metodologia precisa de melhoramento substancial. O Grupo da Regulamentação dos Produtos de Tabaco da Organização Mundial da Saúde, responsável pela publicação desse mesmo estudo, concluiu numa reunião: “A máquina de teste de cigarro da Organização Mundial de Padronização, usada para determinar o nível de alcatrão, nicotina e monóxido de carbono nos cigarros, deve ser banida e substituída” (Zielinski S Smoking Machine Test Inadequate and Confusing, But No Replacement a Decade Later. Journal of the National Cancer Institute 97(1):10-1 – link: http://jnci.oxfordjournals.org/content/97/1/10.long). O que é verdade para uma sessão de cigarro de 5 minutos é muito mais condizente com a realidade do que uma sessão de arguilé, que é 10 vezes mais longa e a puxada varia de forma muito mais extrema do que uma situação arbitrariamente normal. Nessas condições, o uso de uma máquina para testar a fumaça do arguilé (Chaouachi K Narghile: aspetti chimici e farmacofisiologici. [http://www.tabaccologia.org/archivio.htm] website Tabaccologia 2005 , 3:27-33. [Eng.: Biochemical and Pharmacological Aspects of Narghile]; i.e. Shihadeh A Investigation of mainstream smoke aerosol of the argileh water pipe. Food and Chemical Toxicology 2003 , 41:143-152.) deve ser descontinuada pois tem gerado uma grande confusão, particularmente refletida no primeiro estudo “fumando arguilé” publicado pela OMS (World Health Organization (Tobacco Free Initiative): [http://www.who.int/tobacco/global_interaction/tobreg/en/] webcite Advisory Note. Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators. 2005 – retrieved 15 Dec. 2005). O 12° núcleo principal de outro importante estudo da TobReg é: “Apesar do mecanismo de financiamento adotado, devemos assegurar que a independência e a integridade das pesquisas e dos testes não estão comprometidos ou impropriamente influenciados” (WHO Study Group on Tobacco Product Regulation [http://www.who.int/tobacco/global_interaction/tobreg/en/index.html] webcite Guiding principles for the development of tobacco product research and testing capacity and proposed protocols for the initiation of tobacco product testingWorld Health Organization; 2004). O mesmo documento insiste que a produção das pesquisas e testes laboratoriais são “críveis e consistentes com os padrões internacionais mais rigososos” (p. 7, ibid.).

Convidamos nossos colegas, particularmente aqueles que trabalham no campo epidemiológico, para melhorar os seus questionários e incluir um ou mais itens relacionadas com a antiga e atual carreira (ex-fumante [com qualificação, com detalhes de datas e produtos], fumante que está trocando o cigarro pelo arguilé, fumante exclusivo, etc.) dos voluntários analisados em seus estudos (Chaouachi K Presentazione del narghilè e del suo uso. Guida critica della letteratura scientifica sul narghilè (shisha, hookah, waterpipe). Dalle origini ai giorni nostri : necessità di un approccio interdisciplinare socio-antropologico, medico e farmacologico. [http://www.tabaccologia.org/archivio.htm] webcite Tabaccologia 2005 , 1:39-47. [Eng. A critical review of scientific literature on narghile (Shisha, Hookah, Waterpipe) from its origins to date: the need for a comprehensive socio-anthropological, medical and pharmacological approach] / Chaouachi K Shisha, hookah. Le narguilé au XXIe siècle. Bref état des connaissances scientifiques. Le Courrier des Addictions 2004 , 6(4):150-152. [Eng.: Narghile, Hookah in the 21st Century: An Overview of the Scientific Knowledge] / Chaouachi K Narghilé: un problema di Sanità Pubblica. Tabaccologia 2006 , in press. http://www.tabaccologia.org/archivio.htm webcite [Eng.: Narghile(Hookah) and Public Health]).

Este ponto é de extrema importância pois podem representar inutilização dos resultados correspondentes, como ocorreu na maioria dos estudos anteriores. Numa visão do rápido desenvolvimento do uso arguilé no mundo, nós definitivamente não pouparemos tempo nem recursos para beneficiar a saúde humana mundial. Numa mão, o forte contexto sócio-antropológico do elegante uso do arguilé num mundo global mostra que embaixo do contexto social existem similitudes, mas também grandes diferenças com o uso do cigarro (Chaouachi K Letter to the Editor: The Social Context of Individual and Collective Smoking: Similarities and Differences. [http://tc.bmjjournals.com/cgi/eletters/15/1/59] webcite – Tobacco Control – 2006: 1 Apr.). Noutra mão, confirma que “a saúde pública é uma questão social” como recente e relevantemente enfatizado pelo Dr. Lee, Diretor Geral da Organização Mundial da Saúde (Lee JW Public health is a social issue. Lancet 2005 , 365(9464):1005-1006).

Método

O presente trabalho se baseia numa minuciosa e crítica resenha ao relatório da OMS. As descobertas dos estudos citados pelos autores são comparadas com os resultados daqueles não citados naquele documento, ambos nos campos das ciências biomédicas e sociais. Nós percebemos que os erros estão presentes nos seguintes temas: a química da fumaça, efeitos causados na saúde, padrões da fumaça, descrição e história do artefato e seu uso, aspectos do uso em relação ao gênero e minoridade, prevenção e necessidade de pesquisa nesse campo. A correspondência de sua análise e comentários estão combinados tanto quanto o possível e reportados como subseções na seção Resultados e Discussões, nominado: Origens; Produção de Alcatrão; Aquecer e Queimar; Crianças; Mulheres; Novo carvão; Redução do dano causado; Infecções; Cenário para uma epidemia; “vício em Nicotina”; Principais estudos; Prevenção; Estado da pesquisa; Drogas.

Interesses conflitantes

O(s) autor(es) declara(m) não ter interesses conflitantes.

Reconhecimentos

A nota consultiva da TobReg da OMS (Organização Mundial da Saúde) entitulada “Fumando em um cachimbo de água: efeitos na saúde, necessidade de pesquisa e ações recomendada para os regulamentadores” foi publicada na Tobacco Free Initiative em 2005.

Tobreg é o grupo de estudo da Regulamentação do Tabaco na OMS. Seus distintos membros são: Erik DYBING (Noruega; Presidente); David L. ASHLEY (EUA); David BURNS (EUA); Mirjana DJORDJEVIC (EUA); Nigel GRAY (França); S. Katherine HAMMOND (EUA); Jack HENNINGFIELD (EUA); Martin JARVIS (RU); K. Srinath REDDY (India); Channing ROBERTSON (EUA); Ghazi ZAATARI (Líbano).

Referências

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(retrieved 15 Dec. 2005)

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